Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH)

La mayoría de las personas con XLH heredan la mutación ligada al cromosoma X de un padre, mientras que 1 de cada 3 personas con XLH no presenta antecedentes familiares (lo que se denomina mutación espontánea).
Este trastorno se produce por una mutación del gen PHEX –gen regulador del fosfato con homología en la endopeptidasa- que se encuentra en el cromosoma X. Que, al activarse, estimula la producción de una hormona que fomenta la perdida renal de fosfato, que se llama FGF23. El organismo al perder fósforo (o fosfato) por el riñón, trata de compensar esa pérdida sacando fosfato del lugar donde mas fosfato hay acumulado en nuestro organismo, que es el hueso.
Como esta pérdida es constante, y nunca se logra normalizar los niveles de fósforo en nuestro organismo, y por lo tanto se sigue eliminando a través del riñón el fósforo. Esto hace un circulo vicioso. Y por ende esa desmineralización del hueso se cronifica y causa muchas lesiones que van desde dolores óseos, deformaciones de los huesos largos que llevan a alteraciones de los ejes de las extremidades inferiores, dificultad en la deambulación, y retraso del crecimiento.

¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de raquitismo se hace sobre la base de una historia clínica, el examen físico y las pruebas bioquímicas, pero siempre es confirmado por las radiografías. La mayoría de las veces, si no hay antecedentes en la familia de este raquitismo, los síntomas comienzan a verse a partir del año, cuando los niños comienzan a pararse y a caminar.
El cuadro típico es una disminución del fósforo y un aumento de la hormona FGF23 en la sangre, una excreción elevada de fósforo en la orina, y las clásicas lesiones radiológicas de raquitismo.

¿Cuál es su tratamiento?
El tratamiento convencional que se emplea en esta patología, desde hace muchas décadas, se basa en incluir sales fosfato oral, que deben ser administradas varias veces al día (4-6), y suplemento de metabolitos exógenos de vitamina D (calcitriol o alfacalcidol) para asegurar una correcta absorción del fosfato oral administrado. Para mejorar los resultados clínicos y radiológicos, los niños deben ser tratados y diagnosticados lo antes posible, a penas se sospeche y se confirme el diagnóstico.

El objetivo del tratamiento en niños es mejorar la velocidad del crecimiento, normalizar la  curvatura de las extremidades inferiores, y curar la enfermedad ósea. Y si bien este tratamiento convencional logra mejorar las lesiones de raquitismo, no aborda la etiología subyacente de XLH, que es el exceso de FGF23.

Dese hace un par de años, la FDA acepto el uso de un anticuerpo monoclonal anti-FGF23, que al bloquear esta hormona logra frenar la pérdida renal del fosfato por el riñón. Y así al restaurar la fisiología normal del fósforo en el organismo, se consigue una restauración de las lesiones óseas, evitar los dolores, lograr un crecimiento adecuado, y mejorar las deformaciones de los huesos largos.

Conclusión
El XLH es la segunda causa más frecuente de raquitismo (después del raquitismo carencial) y el más frecuente dentro de los raquitismos hipofosfatémicos hereditarios.
El diagnóstico temprano y el inicio precoz tratamiento permiten la mejoría clínica y bioquímica, disminuyen las complicaciones, y en conjunto mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Abordando la fisiopatología de la enfermedad, el tratamiento con el nuevo anticuerpo monoclonal en niños con XLH mejora la homeostasis del fósforo y disminuye el raquitismo por lo que parece ser un tratamiento prometedor para esta patología. 

Referencias bibliográficas

• A clinician’s guide to X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res 2011;26:1381-8.
• Bone response to phosphate salts, ergocalciferol, and calcitriol in hypophosphatemic vitamin D-resistant rickets. N Engl J Med 1980;303:1023-31.
• Therapeutic management of hypophosphatemic rickets from infancy to adulthood. Endocr Connect 2014;3:R13- R30
• Burosumab Therapy in Children with X-Linked Hypophosphatemia. N Engl J Med 2018;378;21.