Hipovitaminosis D

La vitamina D es fundamental para la salud ósea y la homeostasis del metabolismo fosfocálcico en todas las etapas de la vida. También participa en la modulación de procesos biológicos en múltiples tejidos. Si bien clásicamente se la conoce como vitamina, es realmente una hormona. Muy pocos alimentos la contienen (pescados grasos, huevos, hongos, lácteos, alimentos enriquecidos con vitamina D), su fuente natural principal es la síntesis en la piel por exposición a la radiación ultravioleta (UV) del sol y puede indicarse por suplementación [1,2].

La clasificación del estado nutricional de vitamina D se basa en los niveles circulantes de 25OHD. Este es un tema controvertido que se ha discutido ampliamente en la última década [3]. Existe en general coincidencia que los niveles menores a 10 ng/ml (25 nM/L) equivalen a una deficiencia severa (asociada a mayor prevalencia de raquitismo y osteomalacia).

Un panel de expertos del Instituto de Medicina (IOM) de EEUU adjudicó la categoría de deficiencia de vitamina D a los niveles inferiores a 20 ng/ml (50nM/L) basándose en las acciones sobre el metabolismo mineral y óseo [4].Otras sociedades científicas y grupos de expertos coinciden en que los niveles de deficiencia son aquellos menores de 20 ng/ml, pero agregan la categoría de insuficiencia entre 20 y 30 ng/ml y de deseable u óptimo para los niveles mayores de 30 ng/ml [5].
Varios estudios observacionales han concluido que los sujetos con niveles de 25OHD mayores a 30-40 ng/ml (75-100 nM/L), presentan menor prevalencia de enfermedades infecciosas, cardiovasculares, diabetes, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, algunos cánceres, enfermedades neurológicas [6-10].
Otro punto a destacar, en esta época de la pandemia de COVID-19, es que varios trabajos han mostrado que los sujetos con niveles óptimos de vitamina D muestran menor susceptibilidad, severidad y riesgo de mortalidad por COVID-19 [11,12].   

Riesgo de deficiencia vitamina D
El riesgo de deficiencia de vitamina D aumenta cuando hay poca o nula exposición a la radiación UV; altas latitudes, climas rigurosos, en las estaciones de otoño e invierno, por razones sociales o religiosas, en las ciudades con contaminación ambiental y elevada edificación, y por supuesto por falta de exposición a la luz solar/aire libre por estar recluidos en los hogares. Además, un grupo de riesgo especial son los adultos mayores, cuya capacidad de síntesis de vitamina D es 60-70% menor que una persona joven.
Otras enfermedades y medicaciones de riesgo se detallan a continuación.  Es importante valorar el nivel de vitamina D y si requieren suplementación:

1) Síndromes de malabsorción: enfermedad celía­ca, enfermedad inflamatoria intestinal, enfer­medad de Crohn, cirugía bariátrica, etc
2) Pacientes con osteoporosis, sarcopenia e historia personal de caídas y/o fracturas no traumáticas
3) Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
4) Insuficiencia renal crónica
5) Insuficiencia hepática
6) Enfermedades autoinmunes
6) Enfermedades neurológicas crónicas: parkin­sonismos, esclerosis múltiple, etc
7) Cáncer
8) Trasplantados
9) Fármacos: anticonvulsivantes, glucocorti­coides, ketoconazol, colestiramina, algunos tratamientos del SIDA

Deficiencia de vitamina D en Argentina
Un estudio coordinado por AAOMM en diferentes provincias de la Argentina, mostró que los sujetos mayores de 65 años, ambulatorios de ambos sexos que no recibían vitamina D, presentaban deficiencia vitamina D en el 52 %, 64% y 87% en el norte, centro o sur del país respectivamente, con niveles mayores de 30ng/ml solo entre el 18, 10 y 2% respectivamente [13].

Suplementación en sujetos con deficiencia vitamina D
Los esquemas terapéuticos deben adecuarse a cada paciente. Es importante medir basalmente los niveles de vitamina D y mínimamente algunas de los marcadores del metabolismo óseo (calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, indice calciuria/ creatininuria) y  controlarlos a los 3-4 meses de comenzar la suplementación.
Los esquemas de suplementación de vitamina D, con el objetivo obtener niveles óptimos de 25OHD ≥ 30ng/ml, han sido consensuados en las Guías de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología [14].

Si el sujeto tiene deficiencia de vitamina D (niveles 25OHD <20 ng/ml) se sugiere comenzar con una etapa de corrección o carga, administrando vitamina D oral, preferentemente  colecalciferol (VD3), durante 2 a 3 meses, en las siguientes dosis: 50.000 UI/semana,  100.000 UI cada 15-30 dias o 2000-5000 UI/dia.

Posteriormente, al alcanzar los niveles óptimos, se indica una etapa de mantenimiento, con una dosis diaria entre 800-2.000 UI, mensual de 50.000 UI o 100.000 UI cada 1-3 meses dependiendo de lo que indiquen los análisis durante el seguimiento. Algunos expertos consideran que 4.000 UI diarias es una dosis de mantenimiento aceptable.

Conclusiones
La hipovitaminosis D tanto a nivel mundial como nacional presenta alta prevalencia en diferentes etapas de la vida. Su corrección es importante para las acciones clásicas y extra-esqueléticas. La controversia sobre niveles de suficiencia y dosis recomendadas continúa.

Referencias bibliográfica

  1. Bikle DD, Adams JS, Christakos S: Vitamin D: production, metabolism, action, and clinical requirements. Chapter 30 in Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, Ninth Edition. Edited by John P. Bilezikian. 2019 ASBMR.
  2. Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G, et al. Skeletal and Extraskeletal Actions of Vitamin D: Current Evidence and Outstanding Questions. Endocr Rev. 2019; 40(4):1109‐1151.
  3. Mastaglia S, Watson DZ, Oliveri B. Controversia sobre los niveles de vitamina D para la salud ósea propuestos por el Instituto de Medicina de Estados Unidos y la Comunidad Médica Internacional. Actual Osteol 2013; 9:207-16.
  4. Institute of Medicine Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. The National. Academies Press; Washington, DC: 2011.
  5. Holick M, Binkley N, Bischoff-Ferrari H. et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1911-30.
  6. Wang H, Chen W, Li D, et al. Vitamin D and Chronic Diseases  Aging and Diseases 2017, 8:346-353
  7. Gaksch M, Jorde R, Grimnes G, et al. Vitamin D and mortality: Individual participant data meta-analysis of standardized 25-hydroxyvitamin D in 26916 individuals from a European consortium. PLoS One 2017; 12: e0170791.
  8. McDonnell SL, Baggerly LL, French CB, et al. Incidence rate of type 2 diabetes is >50% lower in Grass roots Health cohort with median serum 25-hydroxyvitamin D of 41 ng/mL than in NHANES cohort with median of 22 ng/mL. J Steroid Biochem Mol Biol 2016, 155:239-44.
  9. Qi D, Nie XL, Wu S, Cai J. Vitamin D and hypertension: Prospective study and meta-analysis. PLoS One 2017: 12, e0174298.
  10. Gholami F, Moradi G, Zareei B, et al. The association between circulating 25-hydroxyvitamin D and cardiovascular diseases: A meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Cardiovasc Disord 2019; 19:248.
  11. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 2020; 12(4):988.
  12. Seijo M, Oliveri B. Importancia de la Vitamina D en la época de COVID-19. Actual Osteol 2020; 16(2) en prensa.
  13. Sabetta JR, De Petrillo P, Cipriani RJ, et al. Serum 25hydroxyvitamin D and the incidence of acute viral respiratory tract infections in healthy adults. Plos One 2010; 5 e11088.
  14. Sánchez A, Oliveri B, Mansur JL, et al. Guía Práctica de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología. Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Hipovitaminosis D. Rev Arg Endocrinol Metab 2013; 50:140-56.