Osteogénesis imperfecta
¿Qué es la Osteogénesis Imperfecta?
La Osteogenesis Imperfecta (OI) es una enfermedad hereditaria caracterizada por fragilidad ósea, debido a una disminución de la calidad y cantidad de la masa ósea, que a menudo produce diversas deformaciones de los huesos y fracturas.
Para describir la fragilidad ósea se ha utilizado el término “enfermedad de los huesos frágiles” o “síndrome de los huesos de cristal”.
La mayoría de las osteogénesis imperfectas son producidas por mutación en los genes que codifican la proteína más abundante de la matriz del hueso, el colágeno tipo I. Estos genes se llaman COL1A1 ó COL1A2. En las formas más leves, la mutación genética causa una disminución de la cantidad de colágeno (OI Tipo I). En las formas más severas, las mutaciones son además cualitativas, involucran no solo la cantidad sino también la calidad del colágeno (OI tipos II, III, IV).
Actualmente se han hallado más de 18 genes que producen osteogénesis imperfecta y algunos no estarían relacionados con mutaciones del colágeno tipo I.
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad?
Las formas más leves son las más comunes con una incidencia de 1 en 10.000 o 15.000. Las formas severas son más raras con una incidencia de 1/100.000. Se presenta en todos los grupos étnicos y raciales.
¿Cuáles son los signos y síntomas?
Los síntomas principales son las fracturas que pueden estar presentes ya en la vida intrauterina. Todas las formas de osteogénesis imperfecta pueden cursar con múltiples fracturas durante la niñez. En general, el número de fracturas está relacionado con la gravedad de la enfermedad. En los casos más severos los pacientes tienen fracturas muy frecuentes.
También pueden presentar deformaciones óseas en miembros, escoliosis, del tórax con pectum carinatum o pectum excavatum, debilidad muscular, pequeña estatura, sordera, transpiración excesiva, constipación. Pueden presentar carita triangular, el ‘blanco del ojo’ de color azul (escleróticas azules), alteraciones de los dientes (dentinogénesis Imperfecta), hiperlaxitud ligamentaria, facilidad para hacer hematomas.
¿Los pacientes con Osteogénesis Imperfecta tienen todos las mismas características?
No. Se distinguen 4 tipos principales de Osteogénesis Imperfecta según la clasificación de Sillence (1979) que es la más usada.
Los pacientes de tipo I que es la forma más común, presentan fragilidad ósea leve y coloración azulada de las escleróticas. La transmisión hereditaria es autosómico dominante. Las fracturas son poco comunes al nacer, se inician entre los 6 meses y 2 años coincidiendo con el comienzo de la marcha y primeras caídas. Cesan durante la adolescencia y pueden recurrir con la inactividad y la menopausia. A veces tienen fracturas por compresión de la columna vertebral. Pueden presentar pérdida de audición. El crecimiento en general es normal
La OI tipo II es la forma más grave, a menudo es letal con fracturas múltiples durante la vida intrauterina, el esqueleto está muy osteoporótico con acortamiento de los miembros y deformaciones óseas muy severas Presentan insuficiencia respiratoria al nacer.
La OI tipo III es la forma más severa no letal, nacen con fracturas y el cráneo suele ser blando. Es progresivamente deformante, presentan muchas fracturas y déficit severo de estatura. La escoliosis suele ser progresiva y las deformaciones de las vértebras en cuñas son comunes. Los pacientes con frecuencia necesitan correcciones ortopédicas.
El tipo IV es una forma intermedia, más severa que la Tipo I y menos severa que la Tipo III. Las escleróticas pueden ser azuladas y se van aclarando con la edad. Presentan fracturas al nacer y frecuentes durante la niñez, pero disminuyen en la edad adulta. Más de la mitad de los pacientes presentan dentinogénesis iimperfecta. Pueden presentar sordera. Los pacientes con frecuencia necesitan correcciones ortopédicas
¿La pérdida de la audición se presenta desde el nacimiento?
Puede comenzar a cualquier edad, en el 50% de los casos se inicia temprano a partir de los 10 años de edad. En general es común a los 20 y 30 años de edad. La frecuencia de pérdida de audición aumenta con la edad, y empeora con el embarazo.
¿Qué tratamiento se utiliza para la OI?
El tratamiento médico de elección es con bisfosfonatos. En general son bien tolerados, disminuyen el número de fracturas y mejoran la calidad de vida de los pacientes. En nuestro país se utilizan ciclos de pamidronato o zoledronato endovenosos, este último es cada vez más es usado en pediatría. Los ciclos de pamidronato se utilizan desde 1992 que el Dr Glorieux del hospital Shriners de Montreal, Canadá, obtuvo excelentes resultados con disminución del número de fracturas y mejoría de la masa ósea medida por densitometría en los pacientes con OI severas. La mejoría pudo observarse a partir de pocas semanas desde el nacimiento. Con el tratamiento, las radiografías de los pacientes muestran líneas densas debajo del cartílago de crecimiento metafisario. En la histología ósea se observa un aumento considerable del tejido cortical y trabecular óseo. También otros bisfosfonatos como olpadronato, alendronato, neridronato, han sido utilizadoss con buenos resultados.
¿Cuales son los objetivos del tratamiento?
Fortalecer el esqueleto y disminuir el número de fracturas, promover la movilidad independiente, mejorar la masa ósea y muscular. Debe ser multidisciplinario: médico, ortopédico (ayuda a corregir las deformaciones ósea con clavos intramedulares y de la escoliosis, y el fisioterapéutico que mejora la fuerza muscular.
¿El tratamiento cura la enfermedad?
No. Sin embargo, mejora la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad, el tratamiento con bisfosfonatos ha demostrado ser altamente efectivo para mejorar la masa ósea, disminuir el número de fracturas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
¿Con qué frecuencia deben realizarse las infusiones de bisfosfonatos?
La frecuencia de los ciclos con pamidronato y/o zoledronato se va ajustando a la edad y al metabolismo óseo de cada paciente. Por el metabolismo óseo intenso que tiene el bebé durante el primer año de vida, el tratamiento en esta etapa es más frecuente.
¿Existe un tratamiento que cure la enfermedad?
No existe actualmente un tratamiento que cure la enfermedad. El trasplante de osteoblastos y de células madres así como la terapia génica están siendo evaluados por investigadores de diversos países.
¿Qué médicos son especialistas en el diagnóstico y tratamiento de las Osteogénesis Imperfecta?
Es importante que el tratamiento sea monitoreado por médicos experimentados en el uso de bisfosfonatos. Los médicos especialistas en osteología y metabolismo mineral son los profesionales mejor preparados para tratar esta enfermedad a nivel clínico y terapéutico. En el caso de tratamiento quirúrgico y necesidad de alineación de los miembros, el osteólogo trabaja en conjunto con el traumatólogo y ortopedista infantil.
¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?
Es variable y depende de la severidad. Aunque algunos niños no necesitan aparatos auxiliares para caminar, las limitaciones asociadas con la marcha son comunes y puede requerirse una movilidad poderosa para una locomoción independiente. La variación del genotipo es un importante contribuyente de la severidad de la enfermedad. Algunos niños con enfermedad severa se presentan mejor de lo que se esperaba, y otros con enfermedad leve, pueden presentarse bien por debajo de sus capacidades potenciales. Múltiples factores influyen e interactúan para promover el buen desarrollo motor, incluyen el temperamento del niño, influencia de los padres, la gravedad de la enfermedad, el tratamiento médico y alineación de miembros.
¿Cuál es el temperamento de los niños con OI? existe una sobreprotección de los padres ya que el niño es vulnerable?
Los conocimientos del equipo interdisciplinario permiten a los pacientes y familia asumir la enfermedad. Los niños con OI tienen una vulnerabilidad física por el riesgo incrementado de presentar fracturas. Como la sobreprotección puede producir una limitación en la actividad física, se realizaron estudios para examinar la relación que existe entre la sobreprotección parental y el desarrollo físico de los niños con OI. Los resultados de niños con OI severa (tipos III y IV) comparados con un grupo de niños sanos, fueron que los niños con OI eran comparables con los niños sanos en todos los aspectos de sus temperamentos excepto en un aspecto: la actividad. Existe relación entre la actividad física y la conformación física como el diámetro del tórax, de la cabeza, la fuerza muscular y el número de fracturas. No se hallado ninguna relación entre la sobreprotección de los padres y vulnerabilidad con el temperamento del niño.
Estos datos sugieren que excepto la poca actividad, el temperamento de los niños con OI tipos III y IV, es similar a los niños sin discapacidad. No se ha encontrado relación entre sobreprotección de los padres, temperamento de los niños y la habilidad física.
¿Se debe realizar el diagnóstico prenatal?
Es recomendable en lo posible. En los casos más severos, en nuestro país se puede realizar por ecografía entre las 12 y 14 semanas de embarazo. El cultivo de células de vellosidades coriónicas, estudio genético y biología celular que en algunos casos permiten realizar el diagnóstico más temprano, no se desarrollan en nuestro país.
Referencias bibliográficas
- Sillence DO, Senn A, and Danks DM. Genetic heterogeinity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1979; 16: 101-6.
- Glorieux F H, Bishop NJ, Plotkin H,Chabot G, Lanoue G, Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 1998; 339: 947-52.
- Tau C, Mautalen C, Brunetto O, Alvarez V, Farenga M, Rubinstein M. Osteogenesis Imperfecta: continuous increment of bone mass with two years of cyclical intravenous pamidronate following oral therapy. J Bone Miner Res 2002;17, Supl.1: S370.
- Tau C. Artículo especial: Tratamiento de Osteogenesis Imperfecta con Bisfosfonatos. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67:389-395.
- Melissa D. Garganta, Sarah S. Jaser, Margot A. Lazow, Jonathan G. Schoenecker, Erin Cobry, Stephen R. Hays and Jill H. Simmons. Cyclic bisphosphonate therapy reduces pain and improves physical functioning in children with osteogenesis imperfecta. BMC Musculoskeletal Disorders 2018 19:344