Infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y salud ósea

Antes que nada debemos reconocer que los avances en la medicina han permitido mejorar el pronóstico y la calidad de vida en las personas afectas por el VIH. 
El conocimiento de cómo actúa el virus y el advenimiento de nuevas terapias antirretrovirales (TARV) mejoró de manera radical la expectativa y la calidad de vida.

El sistema musculoesquelético se puede afectar por varias condiciones:

• Genéticas
• Edad-sexo
• Etnia
• Alcohol
• Tabaquismo
• Co-infección con los virus hepatitis B y C
• Enfermedades que afecten al intestino (por ejemplo la enfermedad celiaca)
• Afecciones renales, hepáticas, cardiacas o respiratorias.
• Uso de glucocorticoides
• Déficit de hormonas sexuales (menopausia precoz o déficit de testosterona en el varón)
• Bajo peso, desnutrición y anorexia
• Deterioro masa muscular por enfermedades o por drogas.
• Hábitos alimentarios
• Deficiencia de vitamina D
• Enfermedades reumáticas y/o endocrinológicas
• Enfermedades que pueden afectar la masa ósea, son varias en el listado, pero una es el VIH

El VIH altera el tejido óseo por el propio virus como así también por las drogas que se utilizan por su tratamiento. En los últimos años dichas drogas han permitido que el paciente controle mejor a su enfermedad de base, mantenga niveles elevados de CD4 (célula de la familia de los glóbulos blancos que se altera en el VIH) y se mantiene prácticamente con niveles indetectables de carga viral (es la forma que  bioquímicamente se monitorea al virus en la sangre). Estos avances también influyen de manera positiva en el sistema musculoesquelético, el paciente tiene menor número de infecciones asociadas, menor número de internaciones, mejor estado nutricional, mejor perfomance física, psíquica y emocional.  Si comparamos década del 80 con la actualidad, los cambios son notorios tanto al hablar del VIH como así también de su terapéutica.

Diversos trabajos destacan que las personas infectadas con VIH puede tener mayor prevalencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Estas condiciones que llevan al diagnóstico de osteoporosis secundaria (hablamos de secundaria porque el VIH está descripto como causa), van a estar condicionadas por los factores enunciados con anterioridad, recalcando a la edad (más de 65 años), la menopausia, el tabaquismo, el bajo peso, el alcoholismo, la coinfección con hepatitis B o C, como los factores que más comumente se asocian en esta población.

Dentro del largo listado de terapias TARV y su relación causal con la osteoporosis, sigue siendo controvertida. Sabemos que el tenofovir puede producir pérdida renal de fósforo o por metabolismo hepático de estas drogas, déficit de vitamina D; pero necesitamos más trabajos de investigación para asegurar que una u otra droga puedan producir osteoporosis.

Diversos estudios complementarios se solicitan para evaluar si los pacientes con VIH tienen osteoporosis (o un riesgo alto de padecerla) como lo son: análisis de laboratorio (se mide el calcio, el fósforo, magnesio, parathormona, vitamina D, remodelado óseo, parámetros de orina de 24 h, que se suman a una rutina habitual y que se agregan más pedidos de acuerdo a la sospecha medica de una enfermedad), la densitometría mineral ósea (DMO) y la radiografía de columna dorsal y lumbar.

Lo que si tenemos en claro y podemos transmitir es que una fractura es signo de osteoporosis, que el paciente debe concurrir o ser derivado a un médico especialista en Osteología para proceder al estudio y tratamiento de ésta enfermedad ósea.

Las medidas de prevención son importantísimas para evitar que los pacientes presenten una fractura, a destacar:

• Hábitos nutricionales adecuados
• Dejar de fumar
• Realizar actividad física
• Tomar sol en horario prudencial

VIH y salud ósea (información para profesionales de la salud)

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) predispone al desarrollo de complicaciones infecciosas y en algunos casos, oncológicas. Con el advenimiento de la terapia antirretroviral el pronóstico y la sobrevida de estos pacientes han cambiado de manera radical. En 1983 y 1984, respectivamente, científicos franceses y estadounidenses confirmaron que el agente causante del SIDA era un retrovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). A nivel mundial, la transmisión heterosexual representa el medio más importante de contagio del VIH., le sigue el uso de drogas ilegales por vía endovenosa.

Factores como genética, etnia, sexo y edad son factores determinantes para el riesgo de fracturas de estos pacientes.

La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) se observa en el 40-90% de las personas infectadas por el VIH, con una prevalencia de osteopenia y osteoporosis del 52 y 15% respectivamente. Esta población de pacientes tiene un 60% mayor riesgo de fracturas en comparación con personas no infectadas y un riesgo de fracturas vertebrales 2.3 veces mayor que en la población general.

El advenimiento de la terapia antirretrovial (TARV) ha cambiado el pronóstico y la calidad de vida. El desarrollo de terapias combinadas ha sido clave para asegurar la prolongación de la vida, hasta el punto que la enfermedad del VIH en casi todos los países desarrollados hoy en día, puede considerarse una condición crónica manejable.

Existen diversos grupos de antivirales; aquellos dirigidos contra la transcriptasa reversa viral, los inhibidores de proteasa y los inhibidores de la integrasa. El 2 de julio de 2020 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó Rukobia (fostemsavir), un nuevo tipo de medicamento antirretroviral para adultos que se convirtió en el primer fármaco de la familia de los inhibidores del acoplamiento.

Los tratamientos han mejorado a lo largo de los años, no solo por la efectividad de los medicamentos en sí, sino también porque los compuestos desarrollados en los últimos años para tratar la enfermedad del VIH, presentan mucha menor toxicidad que los utilizados inicialmente durante los años ochenta y noventa. Además, la simplicidad de la dosificación se ha vuelto una herramienta de gran ayuda en estos pacientes.

Entre 2004 y 2007, el número de adultos mayores de 50 años con infección por el VIH creció a razón de un 14% anual. Los datos muestran que, en los países desarrollados, la población portadora del virus se ha incrementado y envejece a medida que pasa el tiempo. Esto se debe a la mejoría inmunológica derivada de la eficacia del TARV actual y de que, a medida que transcurren los años, se observa un mayor contagio de individuos de mediana o mayor edad.

En la actualidad se evidencia un aumento en el riesgo de padecer enfermedades no relacionadas con el VIH, las cuales incluyen distintos tipos de neoplasias (carcinomas anales, orales, de cabeza y cuello, hepáticos, de pulmón y testiculares), enfermedades pulmonares, hemorragias intracraneales, enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.

VIH Y OSTEOPOROSIS

Acción del virus del VIH sobre el hueso

El hueso es uno de los tantos tejidos afectados por la infección viral y su tratamiento. Aunque la etiología de los cambios óseos sigue siendo desconocida, estudios prospectivos y transversales demuestran que los pacientes infectados por el VIH tienen una DMO más baja y un mayor riesgo de fracturas en comparación con la población general.

La etiología de la afección ósea es multifactorial y se ve influenciada por la TARV, el propio virus, la disfunción inmune asociada, y los factores de riesgo para osteoporosis tradicionales. Está descripto en la literatura que las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo de fractura 60% mayor en comparación con las personas no portadoras del virus siendo la pérdida de la DMO sustancial durante los primeros 2 años de TARV, con una disminución del 2% –6%.

Se ha reportado en diferentes estudios, un aumento en el riesgo de fracturas vertebrales en pacientes con infección por el VIH, como el metaanálisis realizado por Ilha y colaboradores que demostró una prevalencia de fracturas vertebrales del 11.1% en pacientes con VIH y un riesgo de fracturas vertebrales 2.3 veces mayor que en la población genera.

En otro metaanálisis realizado por Brown y colaboradores en 2006, se estimó que la prevalencia de osteoporosis en individuos infectados por el VIH, fue tres veces mayor en comparación con los controles no infectados y 2 de cada 3 pacientes con VIH presentó osteopenia con 3.7 veces más probabilidad de desarrollar osteoporosis⁹². Paccou y colaboradores en 2009, concluyó que existe una prevalencia del 15% de osteoporosis y del 52% de osteopenia en pacientes VIH⁹⁷

En los últimos años, se demostró que los sistemas inmunitario y esquelético están interrelacionados y, en consecuencia, las distintas alteraciones en el sistema inmune afectan de manera sustancial al metabolismo óseo

Influencia del TARV sobre la masa ósea

Dentro de los INTR, el tenofovir fumarato se asoció con un aumento de pérdida renal de fósforo e hiperparatiroidismo secundario. El efavirenz y los IP afectan el metabolismo de la vitamina D, actúan a nivel enzimático aumentando la expresión de la enzima CYP24 que lleva a producción de vitamina D inactiva e inhiben la acción de la enzima 25 hidroxilasa y la 1 alfa hidroxilasa respectivamente.

El inicio del TARV se asocia con un incremento en los marcadores de formación y resorción ósea (por ejemplo, FAL ósea, P1NP y Crosslaps) con un pico que se produciría a las 48 semanas luego de iniciado el tratamiento, disminuyendo o estabilizándose luego de ese periodo. En estudios prospectivos, este incremento se asoció con una disminución de la DMO y este aumento de los marcadores resultó mayor con los INTR

Los pacientes infectados por el VIH suelen presentar niveles más bajos de testosterona y la frecuencia de hipogonadismo se encuentra incrementada en esta población. Además, se observó un aumento de prevalencia de déficit de Vitamina D comparada con la población general, posiblemente debido al uso de efavirenz, IP, anticonvulsivantes, enfermedad renal o hepática

La coinfección con Hepatitis B y C duplica el riesgo de fracturas comparado con la infección única por el VIH

Evaluación ósea en el paciente con VIH

El FRAX es una herramienta sencilla y accesible, por lo que su uso está recomendado en pacientes con VIH por la mayoría de expertos, aunque se sugiere que la infección sea considerada como una causa de osteoporosis secundaria para optimizar el cálculo.

Debido a que la prevalencia de osteopenia y osteoporosis es elevada en pacientes con esta infección viral, y el riesgo de fracturas es mayor que en población general, el grupo de estudio del SIDA (GESIDA) en un consenso del año 2016 recomienda la realización de DMO en:

• Hombres ≥ 40 años y mujeres premenopáusicas ≥ 40 años en los cuales la evaluación del riesgo de fracturas mediante FRAX estime un riesgo de fractura elevado (superior a un 3% en cadera y/o de fractura mayor superior al 10% a los 10 años);
• Adultos de cualquier edad con factores de riesgo mayores para presentar fractura por fragilidad (uso de glucocorticoides, historia de fractura de fragilidad, elevado riesgo de caídas);
• Mujeres post menopáusicas;
• Hombres ≥ 50 años.

La prevalencia de hipovitaminosis D es elevada tanto en la población con VIH como en la población general. Sin embargo, debido al costo de la determinación, resulta controvertido el cribado universal de los pacientes con infección por el VIH. En general, existe un consenso de que en pacientes con baja DMO o alteraciones tubulares, se debería determinar los niveles plasmáticos de 25-hidroxi vitamina D y eventualmente de parathormona (PTH) en vista a la suplementación terapéutica.

Terapia farmacológica en el paciente con VIH con osteoporosis

Medidas higiénico dietéticas, actividad física, calcio y vitamina D

En la enfermedad por VIH / SIDA, el tratamiento de la osteoporosis se ha basado principalmente el uso de bifosfonatos.

En un trabajo realizado en el Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas no se evidenció alteraciones significativas entre la densidad mineral ósea y el tratamiento antirretroviral en un grupo de pacientes con VIH analizados, aunque resultó llamativo que, tanto en columna lumbar como en cadera, el Ritonavir resultó la droga con mayor repercusión negativa sobre la masa ósea.

Alertar a los distintos especialistas sobre la importancia de considerar, prevenir, diagnosticar y derivar en forma oportuna a aquel que lo requiera es nuestro objetivo, contribuyendo, tal como sucedió en su momento con la aparición del TARV, con una disminución de la morbimortalidad y una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes.

Referencias

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